Cirugía Refractiva

Corrección de la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Dependiendo del defecto que queramos corregir y de las características de cada paciente disponemos de diferentes técnicas, aplicándose la necesaria en cada caso.

  • Miopía

Posición de la lente intraocular dentro del ojo

Es el defecto que provoca que los objetos se vean claros de cerca y borrosos de lejos. Es debido a que el ojo es más largo de lo normal o la córnea demasiado curva por lo que se forma una imagen borrosa por delante de la retina.

  • Hipermetropía

Posición de la lente intraocular dentro del ojo

Es el defecto contrario a la miopía. En este caso el ojo es más corto de lo normal o la córnea más plana, formándose la imagen detrás de la retina. Este defecto se compensa parcialmente por el cristalino, por lo que al cumplir años se va haciendo más patente. La dificultad para ver bien ocurre primero de cerca y luego en visión intermedia y lejana.

  • Astigmatismo

Posición de la lente intraocular dentro del ojo

La córnea en condiciones normales es esférica (curvada uniformemente en 360º. El astigmatismo se produce cuando la córnea está más curvada en un eje que en otro, provocando una imagen borrosa tanto de cerca como de lejos. Es un defecto que permanece estable durante toda la vida. Puede aparecer asociada a hipermetropía o a miopía.

  • TÉCNICAS DE CIRUGÍA REFRACTIVA

Láser Excimer

  • Técnica Lasik
  • En pocos minutos
  • Anestesia con gotas
  • Indolora
  • Rápida recuperación

Implante de lentes intraoculares

Cuando no se puede realizar la técnica con láser se pueden implantar lentes dentro del ojo con la graduación deseada. Existen tres tipos de lentes

  • Lentes cristalinianas
  • Lentes fáquicas precristalinianas o lentes ICL
    Son unas lentes muy finas que se colocan entre el iris y el cristalino. Están hechas de un material biocompatible, el colámero, que no produce rechazo y se tolera perfectamente dentro del ojo.
    Por medio de una pequeña incisión se introducen plegadas dentro del ojo y se despliegan dentro. La intervención dura unos diez minutos y se hace con anestesia local. El paciente puede hacer vida normal al día siguiente. Se utiliza esta técnica en casos que no se pueden beneficiar del láser, ya sea por tener una córnea demasiado delgada, por el número dioptrías o la edad. Previamente a la intervención se debe hacer una iridotomía. Es un pequeño agujero en el iris que se realiza con láser en la propia consulta y sirve para evitar una subida de tensión posterior a la intervención.
    Tienen la ventaja de poder corregir un número muy elevado de dioptrías, no se ven desde fuera y que es un procedimiento reversible ya que si quitamos la lente el paciente vuelve a estar como antes de la intervención.
    En principio duran toda la vida, aunque en algunos casos pueden producir cataratas, lo que se soluciona quitando la lente y operando la catarata colocando entonces una lente cristaliniana.
  • Lentes fáquicas preiridianas

Todas esta técnicas se hacen con anestesia en gotas y ambulatoriamente, pudiendo el paciente hacer vida normal desde le primer día.

Queratotomía arcuata

Se emplea en astigmatismos elevados y consiste en realizar unas incisiones en la córnea que producen un cambio en la curvatura.

  • Láser Excimer

Posición de la lente intraocular dentro del ojo

La cirugía refractiva ha alcanzado en los últimos años gran auge para la corrección de los defectos refractivos del ojo ( miopía, hipermetropía y astigmatismo)

Son varios los procedimientos utilizados al lo largo de la historia con la finalidad de conseguir la emetropia ( graduación cero) en los pacientes con defectos refractivos. Así, en un principio se utilizaron técnicas de cirugía incisional como la queratotomía radial para la corrección de la miopía. Sin embargo, las incisiones realizadas por procedimientos mecánicos conducen a una desorganización tisular que se traduce en un proceso cicatrizal lento.

Posteriormente surgieron los láseres quirúrgicos, en un intento de producir el menor traumatismo posible. La radiación ultravioleta emitida por los láseres excimer ha demostrado ser muy eficaz, ya que produce incisiones corneales muy regulares con mínimas alteraciones histológicas. De esta forma, la ablación de tejido corneal se basa en la ruptura de los enlaces intramoleculares, siendo mínima la lesión producida por el efecto térmico.

Selección del paciente

Es muy importante una adecuada selección del paciente para asegurar el éxito de la cirugía refractiva. Ello nos va a permitir detectar pacientes que no deben ser intervenidos, como los afectos de queratocono, aquellos con insuficiente espesor corneal, problemas de curvatura o sequedad ocular. En algunos casos se debe retrasar el acto quirúrgico, como en el caso de alteraciones corneales transitorias por el porte de lentes de contacto.

Como funciona el láser excimer

En 1983 Trokel describe por primera vez el efecto de la energía láser de 193nm de onda sobre el estroma corneal.

El láser excimer es un láser de gas (argón-fluor) que produce radiaciones ultravioleta de diferentes longitudes de onda, dependiendo de la mezcla de estos gases.

El láser produce un efecto ablativo sobre la córnea produciendo una eliminación de tejido que la “moldea” a nuestra voluntad modificando la curvadura. Para mejor entenderlo, es como si “talláramos” la córnea esculpiendo en ella un cristal según la “graduación” que queremos obtener.

Técnicas quirúrgicas

La primera técnica que se utilizó fue la PRK o queratectomía fotorrefractiva. Tras la colocación de unas gotas de anestésico y un blefarostato para mantener abierto el ojo se elimina mediante rascado el epitelio corneal y posteriormente se aplica el láser en las capas más superficiales de la córnea. Tiene el inconveniente de que el postoperatorio es algo doloroso. Actualmente solo se aplica en alteraciones hasta 2-3 dioptrías en los casos cuyo espesor corneal no permite aplicar la técnica del Lasik.

Tallado del colgajo o flap

La técnica del Lasik se utilizó por primera vez en 1991 y permite aplicar el láser en capas más profundas.Para ello se debe tallar una lámina en su superficie mediante un aparato llamado microqueratomo (fig. 1)

que una vez levantada (fig. 2)

Separación del colgajo

nos permite acceder al estroma corneal y aplicar sobre él el láser (fig. 3 y 4).

Aplicación del láser
 Resultado

Una vez aplicado, la lámina o “flap” se vuelve a colocar en su sitio quedando pegada por sí misma sin necesidad de puntos de sutura ( fig. 5).Esta técnica tiene muchas ventajas. Es totalmente indolora, la recuperación visual es rapidísima, no hay que tapar los ojos, no requiere hospitalización y permite eliminar hasta 8-10 D. de miopía, 4-5 de hipermetropía y 3-4 de astigmatismo.

Recolocación del colgajo

Vamos a describir a continuación la técnica quirúrgica en un caso típico:

El paciente se tumba en la camilla automática del láser.

Se ponen unas gotas de colirio anestésico que insensibilizan totalmente la superficie de los ojos, después se coloca un separador para los párpados, de tal manera que no podrá en ningún momento cerrarlos involuntariamente, se corta la lámina corneal ( ya sea con el microqueratomo o con el láser de femtosegundo) y, tras levantarla, se aplica el láser, que dura entre 20 y 60 segundos, se recoloca la lámina que fue tallada inicialmente y queda pegada por si sola. El tiempo total de la intervención son unos 5 minutos por ojo y es absolutamente indolora.

Finalmente el paciente se levanta con los ojos destapados y sin molestias y espera en una sala unos 30 minutos para después de un control irse a casa con una pequeña sensación de escozor (no duele) que dura normalmente unas 2 a 3 horas.

Como no se tapan los ojos y se recupera rápidamente la visión recomendamos hacer los dos ojos a la vez, pero si el paciente lo pide se pueden hacer en días separados.

La recuperación visual es muy rápida en los primeros días ( varia en función de la cantidad de dioptrías tratadas y de la edad del paciente) mejorando progresivamente en las semanas siguientes, permitiendo una muy rápida incorporación al trabajo.

El único tratamiento postoperatorio es un colirio antibiótico durante una semana y lágrimas artificiales a voluntad el mes posterior.

Las revisiones necesarias son habitualmente una a los cuatro o cinco días y otra al mes. Se suele hacer otra a los 6 meses y anual.

La técnica más novedosa para tallar el colgajo es el láser de femtosegundo o intralase. Se trata de hacer el tallado solamente con láser, sin que intervenga la cuchilla que usa el microqueratomo. La principal ventaja es que, al no intervenir ningún instrumento mecánico o de corte, es una técnica mucho más segura. Además permite tallar colgajos de un grosor predeterminado, con lo que podemos intervenir ojos de menor grosor corneal y con curvaturas que antes no se podían operar. Al tallar colgajos más finos nos dejar mayor cantidad de tejido para actuar por debajo.
Posteriormente al tallado con el intralase, la técnica lasik continúa con el modelado corneal que realiza el láser excímer. Por lo tanto, en este caso hemos utilizado dos láseres. Uno para tallar el colgajo y otro para modelar la córnea.

  • Preguntas frecuentes sobre láser excimer

¿ Cuántas dioptrías se pueden tratar con láser?

  • Miopía de - 1 a -10 Dioptrías
  • Hipermetropía de +1 a + 5 Dioptrías
  • Astigmatismo -1 a - 4 Dioptrías

¿ Se operan los dos ojos a la vez?

Se suelen operar los dos ojos a la vez para evitar que el paciente vaya “descompensado” hasta operarse el otro, aunque si lo desea se pueden operar por separado.

¿ Qué ocurre si tengo vista cansada?

La vista cansada o presbicia ocurre en todas las personas pasados los 40 años y nos impide ver bien de cerca y enfocar los objetos cercanos (ordenador, coser, leer.......) El láser corregirá su miopía, hipermetropía o astigmatismo, pero no su presbicia, es decir, mejorará todo lo que es su visión de lejos, pero sólo podrán ver de cerca sin gafas los pacientes en los que no haya aparecido la presbicia por su edad. A veces se intenta corregir, sobre todo en los miopes, un ojo para cerca dejándolo un poco miope y otro para lejos, pero esto depende de la opinión del paciente.

¿ Hay complicaciones?

Aproximadamente un 10% de pacientes se quejan de destellos nocturnos (halos) o cuando conducen, cuya frecuencia aumenta cuando una persona tiene el tamaño de la pupila grande. Normalmente van disminuyendo con el paso del tiempo.

Otra complicación que puede surgir es alteraciones en la lámina corneal al tallarla con el microqueratomo antes de aplicar el láser. Se suelen solucionar solas y cuando cicatrizan se vuelve a intervenir. Con la utilización del láser de femtosegundo para el tallado del colgajo esta posible complicación desaparece.

Otra de las incidencias posibles es que, debido a las diferencias entre las personas y en la respuesta individual en la cicatrización, puede ser necesario realizar un retratamiento entre los 3 y 12 meses posteriores a la primera intervención. Puede ocurrir que nos queden dioptrías residuales por defecto o por exceso. Esto ocurre en un pequeño porcentaje de casos y es más frecuente en las operaciones de muchas dioptrías.

Puede ocurrir alguna reacción inflamatoria extraordinaria (arenas del sáhara, queratitis, queratitis seca.....) que normalmente se solucionan con tratamiento. Están descritas en la literatura médica infecciones y otro tipo de complicaciones pero en porcentajes insignificantes.

El lasik es una intervención segura, pero no por ello deja de ser un tratamiento quirúrgico. Aunque las complicaciones son extraordinarias, en un pequeño porcentaje de casos pueden aparecer, solucionándose normalmente con el tratamiento adecuado.

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